L’accès au dossier médical

Comment accéder au dossier médical ? Qui peut le consulter ? … Quelques réponses à vos questions.

Obtenir des informations médicales

Pratiques constatées

• Les informations médicales inscrites dans le dossier médical sont précisément définies par le code de la santé publique (cf.fin de l’article).
• La demande d’un dossier médical peut être effectuée auprès de votre médecin libéral, du directeur de l’établissement de santé ou médico-social, qui disposent chacun d’un dossier sur votre enfant.
• Les synthèses/résumés de dossiers médicaux rédigés par certains établissements (CAMSP, Services Hospitaliers, … ) facilitent la transmission des informations aux parents ou aux autres professionnels.

Principes

• La relation de confiance entre parents et professionnels doit être privilégiée.
• La transmission des dossiers aux parents et aux jeunes s’impose aux professionnels de santé.
• Pour les mineurs, l’information sur un traitement doit toujours être partagée avec les deux parents. Il est important de discuter du traitement avec les adolescents.

Ce que dit la loi

L’accès au dossier médical est régi par des textes législatifs (loi du 4 mars 2002).
Le Collectif Inter associatif Sur la Santé a publié une fiche sur l’accès au Dossier Médical (http://www.leciss.org).

Un papa : « Je rêve d’un système qui permettrait à chaque acteur de pouvoir être informé des différentes actions / consultations entreprise. »

Pour quelles informations ?

Pratiques constatées

• L’équilibre peut parfois être difficile à trouver entre les textes de lois, l’éthique médicale, et les attentes des parents.
• Certains professionnels peuvent limiter leurs paroles et leurs écrits tant que leurs hypothèses pour le diagnostic ne sont pas confirmées.
• Il peut être difficile d’établir un diagnostic rapide. Il est nécessaire de prendre du temps pour effectuer les annonces.

Principes

• Le médecin et les parents doivent s’entendre sur les modalités de communication des informations, dans le respect du cadre législatif.
• Les parents doivent pouvoir dire ce qu’ils souhaitent recevoir comme information.
• Les mots utilisés pour s’adresser aux familles sont importants. Ils ne doivent ni travestir la réalité ni prêter à interprétation.

Ce que dit la loi

• Le contenu du Dossier médical est fixé par l’arrêté du 5 mars 2004 pour les médecins libéraux et par l’article R1112-2 du Code de santé publique pour les établissements de soins.

• Circulaire n°2002-239 du 18 avril 2002 incite sur la nécessité du dialogue permanent dans l’élaboration du diagnostic.

Un médecin :

Les pédiatres en règle générale souhaitent laisser aux parents le temps de tisser des liens avec leur enfant.

Un pédiatre :

j’ai l’impression que l’on ne connaît pas toujours bien les procédures sur ce que l’on peut faire, doit faire, et qu’il est donc parfois plus simple d’éluder les questions.

Et en établissement médico-social ?

Pratiques constatées

• Il est important que les professionnels soient informés des traitements suivis par l’enfant en dehors de l’établissement dans le respect du secret partagé.
• Un compte rendu de synthèse reprenant les informations médicales essentielles est diffusé aux équipes en charge de l’accompagnement de l’enfant.
• En cas de suspicion de maltraitance, rien n’est écrit dans le dossier tant que la réflexion et les discussions ne sont pas abouties.

Principes

Lorsque l’établissement est faiblement médicalisé, la relation entre l’établissement et le médecin de famille est essentielle.

Ce que dit la loi

• La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 dispose que l’usager a un droit d’accès à toute information ou document relatif à sa prise en charge, sauf dispositions législatives contraires ».
• L’accès au dossier médical est régi par des textes législatifs (loi du 4 mars 2002).

Un directeur d’établissement médico social :

 les parents sont parfois plus informés que les professionnels. La question de la coordination et des échanges entre les parents et les professionnels reste cruciale .

Un Kinésithérapeute d’un établissement médico social :

Il arrive aussi que des enfants soient absents et en train de suivre une consultation à l’extérieur sans que notre établissement soit au courant ». Exemple d’un jeune qui a reçu des soins sans qu’on le sache.

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